就醫(yī)指南

醫(yī)院感染防控國家主題行動計(jì)劃-手衛(wèi)生

時(shí)間：2015-06-29 17:44:24　來源：

清潔的手，呵護(hù)健康
（2014年-2017年）

    手衛(wèi)生是國際公認(rèn)的能夠有效減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原微生物傳播，降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)的主要措施。手衛(wèi)生執(zhí)行情況在一定程度上反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控工作水平和相關(guān)人員醫(yī)院感染防控的意識。為進(jìn)一步促進(jìn)手衛(wèi)生在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)規(guī)范、有效地實(shí)施，切實(shí)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員手衛(wèi)生的依從性、正確性，以清潔的手拯救病人的生命，全面推動我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染預(yù)防控制的能力和水平，根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計(jì)劃（2012-2015年）》制定本行動計(jì)劃。
一、指導(dǎo)思想
    以推動《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實(shí)，提升規(guī)范執(zhí)行的主動性、自覺性、規(guī)范性為主線，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生的依從性、正確性，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員醫(yī)院感染防控的意識，促進(jìn)醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)，有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)療安全。
二、行動主題
   清潔的手，呵護(hù)健康
三、工作目標(biāo)
（一）總體目標(biāo)
    通過規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生的依從性和正確率，全面推進(jìn)我國手衛(wèi)生的開展；探索建立手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)長效機(jī)制，進(jìn)而帶動各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理與防控工作整體能力和水平，有效防控和降低醫(yī)院感染的發(fā)生。
（二）具體目標(biāo)
    1.通過開展現(xiàn)狀調(diào)查獲取并基本掌握我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括不同地區(qū)、類型和級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉和手衛(wèi)生依從性、正確率等信息。
    2.開展本行動計(jì)劃實(shí)施前后我國醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生情況對比研究，為改進(jìn)我國手衛(wèi)生狀況提供實(shí)證依據(jù)。
    3.規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置，科學(xué)普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生的依從性和正確率。
    4.通過計(jì)劃推進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探索建立符合我國醫(yī)院感染防控工作實(shí)際的手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的長效機(jī)制，為修訂、完善《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》提供科學(xué)依據(jù)。
    5.通過計(jì)劃的推進(jìn)推動醫(yī)院感染相關(guān)政策措施的落實(shí)，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率。
    6.開展手衛(wèi)生實(shí)施效果評價(jià)，建立評價(jià)體系和數(shù)據(jù)庫。
（三）量化指標(biāo)
    1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)覆蓋率100%；
    2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識的知曉率≥90%；（門診部、診所或同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%）
    3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求的合格手衛(wèi)生設(shè)施配置率≥75%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施配置合格率100%；
    4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥60%，手衛(wèi)生正確率≥90%。（門診部、診所或同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%）
四、年度任務(wù)
（一）第一年（2014.10—2015.12）
    1.完成全國手衛(wèi)生基線調(diào)查
  （1）在全國范圍內(nèi)抽取不同地區(qū)、級別和專業(yè)類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手衛(wèi)生和醫(yī)院感染的基線調(diào)查（《手衛(wèi)生工作現(xiàn)況調(diào)查表》見附件1）。調(diào)查內(nèi)容包括：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置現(xiàn)狀；速干手消毒劑使用現(xiàn)狀；醫(yī)務(wù)人員對于手衛(wèi)生定義、適用和方法等的知曉情況；實(shí)施手衛(wèi)生存在的問題與困難；手衛(wèi)生依從性和正確率的現(xiàn)狀；手衛(wèi)生產(chǎn)品（包括速干手消毒劑、洗手液、肥皂等）的使用狀況；2012年以來年度醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生情況。
     2.制定并實(shí)施行動計(jì)劃首年度工作方案
結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查實(shí)際，制定并實(shí)施行動計(jì)劃方案，重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施、加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的督導(dǎo)與檢查，具體內(nèi)容包括：
   （1）根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施的工作方案與推進(jìn)步驟。
   （2）制定手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)大綱，制作宣傳品，通過發(fā)放海報(bào)、手冊，播放宣傳視頻，宣傳“世界手衛(wèi)生日”等開展多種形式手衛(wèi)生宣傳；通過講座、會議、網(wǎng)絡(luò)宣傳等形式進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉，促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變和良好習(xí)慣形成。各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心根據(jù)行動方案統(tǒng)一安排制定本地域宣傳與培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。
   （3）各省、市、縣（市）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)情況的督導(dǎo)檢查，督導(dǎo)頻率、方式和內(nèi)容可根據(jù)不同地區(qū)的情況而定，應(yīng)包括的基本內(nèi)容詳見《手衛(wèi)生工作督導(dǎo)內(nèi)容與督導(dǎo)結(jié)果記錄表》（附件2）。督導(dǎo)可單獨(dú)進(jìn)行，也可結(jié)合其他工作一起督導(dǎo)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)附件《手衛(wèi)生工作現(xiàn)況調(diào)查表》開展手衛(wèi)生依從性、正確性和醫(yī)院感染發(fā)生等情況的監(jiān)測，了解推進(jìn)效果。各省級質(zhì)控中心對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報(bào)，并進(jìn)行抽樣的現(xiàn)場督導(dǎo)與反饋。
    3.通過實(shí)施行動計(jì)劃首年度工作方案，達(dá)到如下目標(biāo)：
   （1）手衛(wèi)生設(shè)施合格率≥50%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施合格率≥75%。
   （2）二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)覆蓋率≥75%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%。
   （3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生依從性≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%。
    4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)國家相關(guān)要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際規(guī)范開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測工作。
    5.開展手衛(wèi)生產(chǎn)品用量目標(biāo)性監(jiān)測。
（二）第二年（2016.1—2016.12）
    1.根據(jù)首年度行動計(jì)劃推進(jìn)情況總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，制定并實(shí)施行動計(jì)劃次年度工作方案，深入開展手衛(wèi)生專項(xiàng)工作，推進(jìn)行動計(jì)劃進(jìn)一步深化，具體包括：
   （1）完成不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施完善、改造任務(wù)。
   （2）加強(qiáng)全員手衛(wèi)生知識普及與基礎(chǔ)培訓(xùn)同時(shí)，推進(jìn)實(shí)施針對不同崗位工作特點(diǎn)的針對性的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)。
   （3）地方各級醫(yī)院感染質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)開展并逐步完善以手衛(wèi)生依從性、正確性、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況和醫(yī)院感染發(fā)生等情況為目標(biāo)事項(xiàng)的常規(guī)監(jiān)測。省級質(zhì)控中心對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)匯總上報(bào)，并進(jìn)行現(xiàn)場抽樣督導(dǎo)檢查。
   （4）實(shí)施階段總結(jié)與經(jīng)驗(yàn)分享。
    2.通過深入實(shí)施行動計(jì)劃次年度工作方案，達(dá)到如下目標(biāo)：
   （1）手衛(wèi)生設(shè)施合格率≥75%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施合格率100%。
   （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%。
   （3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生依從性≥50%，手衛(wèi)生正確率≥80%。
   （4）完善醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率監(jiān)測，開展相關(guān)事項(xiàng)與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析。
   （5）監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品的用量，開展手衛(wèi)生產(chǎn)品使用效果及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。
   （6）總結(jié)推進(jìn)手衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)、困難和應(yīng)對策略。
（三）第三年（2017.1-2017.12）
    1.制定并實(shí)施行動計(jì)劃第三年工作方案，全面深化手衛(wèi)生行動計(jì)劃確定的各項(xiàng)工作措施，完成行動計(jì)劃實(shí)施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：
   （1）制定并實(shí)施手衛(wèi)生工作考核辦法，將行動計(jì)劃中行為有效的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐制度化，探索建立實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效管理機(jī)制。
   （2）國家和地方各級醫(yī)院感染質(zhì)控中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在認(rèn)真總結(jié)行動計(jì)劃推進(jìn)過程中成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，完善手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)，對確有成效的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識的形成。
   （3）制定并實(shí)施國家手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成、數(shù)據(jù)信息采集方法和要求，以便結(jié)果分析與使用。
   （4）開展手衛(wèi)生行動效果評價(jià)，調(diào)查方法與指標(biāo)同基線調(diào)查。
    2.通過深入實(shí)施行動計(jì)劃和第三年度工作方案，達(dá)到如下目標(biāo)：
   （1）手衛(wèi)生設(shè)施合格率≥75%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施合格率達(dá)到100%。
   （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%，手衛(wèi)生知識知曉率≥90%。
   （3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生依從性≥60%，手衛(wèi)生正確率≥90%，其中，重點(diǎn)部門依從性和正確率應(yīng)分別達(dá)到70%和95%。
   （4）對比分析2012年至行動計(jì)劃實(shí)施結(jié)束本單位、本區(qū)域醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性。
   （5）深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品的用量與手衛(wèi)生依從性的關(guān)聯(lián)性，探索符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考量的手衛(wèi)生產(chǎn)品使用規(guī)范。
   （6）在對行動計(jì)劃進(jìn)行全面總結(jié)、評價(jià)的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確、科學(xué)、規(guī)范、可操作的國家手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效管理機(jī)制。
   （7）形成科學(xué)的手衛(wèi)生工作考核與評價(jià)體系，包括考核評價(jià)指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。
   （8）提出《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》修訂意見。
    3.實(shí)施效果評價(jià)
    在全國范圍內(nèi)抽取不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展干預(yù)后的手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價(jià)：
   （1）手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性與正確率；
   （2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生情況等；
   （3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)、措施與方法等；
   （4）中國手衛(wèi)生工作特點(diǎn)及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；
   （5）對全球推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。
五、保障措施
   （一）地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，明確目標(biāo)任務(wù)，按照行動計(jì)劃確定的目標(biāo)、任務(wù)和工作要求認(rèn)真組織落實(shí)和監(jiān)督指導(dǎo)。
　 (二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以手衛(wèi)生作為推進(jìn)醫(yī)院感染防控工作重要的切入點(diǎn)，將手衛(wèi)生管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，從制度、人力、物力和財(cái)力上給予實(shí)施行動計(jì)劃等必要的支持和保障，促進(jìn)醫(yī)院感染防控工作。

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